Teilnahmeerklärung BKK Mobil Oil

Teilnahmeerklärung der Versicherten

zum Vertrag der Besonderen Versorgung gem. § 140a SGB V zur Beratung durch Ärzte, Hebammen und Stillberater von Schwangeren und Müttern mit Kindern bis zum vollendeten ersten Lebensjahr Online-Sprechstunde Baby“

Teilnahmeerklärung

Ich bin mit folgenden Regelungen einverstanden:

Über das Beratungsprogramm im Rahmen der Besonderen Gesundheitsversorgung wurde ich umfassend aufgeklärt. Ich wurde über Inhalte und Ziele dieses Versorgungskonzepts informiert. Weiterhin kann ich jederzeit Informationen zu diesem Versorgungskonzept im Internet unter http://mobil-oil.teleclinic.com/ abrufen und nachlesen. Mir wurden der Zweck und die Freiwilligkeit der Teilnahme erläutert. Ich möchte an dem mir vorgestellten Vertrag für die telemedizinisch unterstützte medizinische Beratung im Rahmen der besonderen Versorgung behandelt werden und bin bereit, aktiv an der Beratung (unter anderem an der Bereitstellung von Informationen) mitzuwirken. Weitere spezielle Mitwirkungspflichten bestehen für mich nicht. Meine Teilnahmeerklärung wird an meine Krankenkasse übermittelt.

Mir ist bekannt, dass die Teilnahme an dem Beratungsprogramm freiwillig ist. Ich kann meine Teilnahme ohne Angabe von Gründen innerhalb von zwei Wochen nach Unterzeichnung dieser Teilnahmeerklärung gegenüber meiner Krankenkasse in Textform oder zur Niederschrift widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs an meine Krankenkasse. Nach Ablauf dieser Frist kann ich meine Teilnahme an dem besonderen Versorgungsangebot schriftlich kündigen (Eingang des Kündigungsschreibens bei der BKK Mobil Oil). Die BKK Mobil Oil informiert in diesem Fall die TeleClinic über meine Kündigung. Es entstehen mir hieraus keine Nachteile, jedoch kann ich die Vorteile des besonderen Versorgungsangebots nicht mehr nutzen. Die besondere Versorgung endet weiterhin vorzeitig mit Ende des Leistungsanspruchs gegenüber der BKK Mobil Oil.

 Zu den Leistungserbringern dieses Versorgungsvertrags gehören die TeleClinic (TeleClinic GmbH, Schwanthalerstr. 100, 80336 München) sowie deren angeschlossene qualifizierte Ärzte, Hebammen und Stillberaterinnen, die die Beratungen zu medizinischen Fragestellungen durchführen. Die Aufgaben der TeleClinic bestehen im Vermitteln von Rückrufen durch die richtigen Ansprechpartner sowie die dazugehörigen Serviceangebote. Ich wurde darüber informiert, dass die telemedizinisch unterstützte Beratung im Fall von behandlungsbedürftigen Beschwerden nicht die Kontaktaufnahme des Patienten mit dem behandelnden Arzt ersetzt.

Einverständniserklärung:

Ich bin damit einverstanden, dass personenbezogene Daten über mich und meine Erkrankung im erforderlichen Umfang im Rahmen meiner Teilnahme zur optimalen Abstimmung meiner Beratung zwischen der TeleClinic und dem beratenden Arzt ausgetauscht sowie zu Abrechnungszwecken genutzt werden. Detaillierte Informationen erhalten sie hierzu in der anliegenden Versicherteninformation. Das Merkblatt zum Datenschutz (Einverständniserklärung zur Datenerhebung und -nutzung) wurde mir zur Verfügung gestellt und ich stimme den Inhalten zu.

Patienteninformation

Sehr geehrte Versicherte,

wir freuen uns über Ihr Interesse an der Teilnahme an unserem Besonderen Versorgungsvertrag Online-Sprechstunde Baby für Schwangere und junge Mütter. Hiermit möchten wir Sie über wichtige Punkte dieses Versorgungsvertrages informieren, die Sie vor einer Teilnahme wissen sollten:

Inhalte und Ziele dieses Versorgungsvertrags

Der Inhalt dieses Versorgungsvertrags umfasst die zeitnahe sowie qualitäts- und ergebnisorientierte telemedizinische Beratung durch Vertragsärzte, Hebammen und Stillberaterinnen für schwangere Versicherte und versicherte Mütter mit Kindern bis zum ersten vollendeten Lebensjahr. Ziel ist die Verbesserung der Versorgungssituation von Schwangeren vor und nach der Geburt, indem Hilfestellungen bei Fragen rund um das Thema Schwangerschaft und Kinderkrankheiten gegeben werden. Durch das umfassende Betreuungsangebot, als Ergänzung zur regulären medizinischen Versorgung, soll die Gesundheit von Mutter und Kind gefördert werden, um eine gesunde Schwangerschaft und Geburt zu unterstützen.

Vorteile für Sie

Die Teilnahme am Versorgungsprogramm bietet Ihnen jederzeit unabhängig von Ihrem Aufenthaltsort, den Öffnungszeiten und der Erreichbarkeit Ihres Arztes oder Ihrem Terminplan Kontakt zu qualifizierten Ärzten verschiedener Fachrichtungen, Hebammen und Stillberaterinnen. Bei der Auswahl der richtigen Ansprechpartner werden Sie durch die medizinische Assistenz der TeleClinic unterstützt. Sie benötigen lediglich ein Smartphone, die TeleClinic-App sowie eine Mobilfunk- oder WLAN-Verbindung. Nach der Registrierung können Sie für sich und Ihr Kind jeweils ein eigenes Konto in der App anlegen. Weitere Informationen zum Ablauf und häufig gestellte Fragen finden Sie unter http://mobil-oil.teleclinic.com/ oder www.bkk-mobil-oil.de/onlinesprechstunde. Dieses telemedizinische Beratungsangebot stellt lediglich ein Zusatzangebot zur regulären medizinischen Versorgung durch Ihre Ärzte, Hebammen und Stillberaterinnen dar. Diese können Sie selbstverständlich auch weiterhin und uneingeschränkt nutzen.

Rechte und Pflichten bei Teilnahme an diesem Vertrag

Als Versicherte der BKK Mobil Oil können Sie an diesem Versorgungsvertrag teilnehmen, wenn bei Ihnen eine Schwangerschaft vorliegt oder Sie Mutter eines Kindes bis zum ersten vollendeten Lebensjahres sind. Sie geben Ihr Einverständnis zur Teilnahme auf der dafür vorgesehenen Teilnahmeerklärung, nachdem Sie zuvor umfassend über die Inhalte dieses Vertrags aufgeklärt wurden.

Mitwirkungspflichten sowie Folgen fehlender Mitwirkung

Für eine qualitativ hochwertige Beratung im Rahmen der Telemedizin ist es notwendig, dass möglichst umfassende Informationen zu den Beschwerden, medizinischen Fragestellungen sowie zu möglichen Vorerkrankungen vorliegen. Daher ist es erforderlich, der TeleClinic sowie dem beratenden Arzt den Sachverhalt möglichst genau und wahrheitsgemäß zu schildern. Sofern keine Bereitschaft vorhanden ist, entsprechende Angaben zu machen, kann eine qualitativ hochwertige Beratung nicht durchgeführt werden. Bei fehlender Mitwirkung kann eine telemedizinische Beratung nicht in Anspruch genommen werden. 

Widerruf

Ihre Teilnahme an dieser besonderen Versorgung ist freiwillig und kann von Ihnen innerhalb von zwei Wochen in Textform oder zur Niederschrift bei der BKK Mobil Oil ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Hieraus entstehen Ihnen keine Nachteile in der Betreuung. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die BKK Mobil Oil. Die Widerrufsfrist beginnt erst dann, wenn die BKK Mobil Oil Sie über Ihr Widerrufsrecht schriftlich informiert hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Erfolgt die Belehrung erst nach Abgabe der Teilnahmeerklärung, beginnt die Widerrufsfrist mit dem Eingang der vollständigen Widerrufsbelehrung bei Ihnen. 

Möglichkeiten zur Beendigung der Teilnahme

Nach Ablauf der Widerrufsfrist sind Sie für die Dauer dieser besonderen Versorgung an die Teilnahme gebunden. Sie können Ihre Teilnahme jedoch jederzeit ohne Angabe von Gründen kündigen und sind darüber hinaus nicht verpflichtet, die Beratung durch die TeleClinic in Anspruch zu nehmen.

Datenverarbeitung

Die im Rahmen dieser Versorgung erhobenen Daten werden außerhalb dieses Vertrags nicht an Dritte weitergegeben und unterliegen der Schweigepflicht des Arztes. Die erhobenen und gespeicherten Daten werden nach Beendigung der Teilnahme gelöscht. Detaillierte Informationen über die Verwendung Ihrer Daten sind in der Einverständniserklärung zur Datenerhebung und -nutzung beschrieben.

Wir wünschen Ihnen alles Gute.

Freundliche Grüße

Ihre BKK Mobil Oil

Als Selbstzahler nutzen

Unsere Ärzte sind 24/7 für Sie da. Inklusive Zufriedenheits-Garantie oder Sie erhalten Ihr Geld zurück. Bezahlen Sie bequem per Rechnung, Kreditkarte oder Lastschrift.

Voll Erstattungsfähig

Als Privatversicherter können Sie sich die Kosten für die Behandlung von Ihrer PKV erstatten lassen. Reichen Sie hierzu nach dem Arztgespräch einfach Ihre Rechnung ein.