Teilnahmeerklärung – viactiv

Versicherteninformation

Sehr geehrte/r Versicherte/r,
wir freuen uns über Ihr Interesse an der Teilnahme an unserem Besonderen Versorgungsvertrag. Hiermit möchten wir Sie über wichtige Punkte dieses Versorgungsvertrags informieren, die Sie vor einer Teilnahme wissen sollten:

Inhalte und Ziele dieses Versorgungsvertrags
Der Inhalt dieses Versorgungsvertrags umfasst die zeitnahe sowie qualitäts- und ergebnisorientierte telemedizinische Beratung und Behandlung durch Haus- und Fachärzte für Versicherte VIACTIV Krankenkasse. Ziel ist die Verbesserung der Versorgungssituation der Versicherten. Durch das umfassende Konzept soll der Gesundheitszustand von den Versicherten verbessert, die Gesundheit erhalten oder wiederhergestellt werden.

Vorteile für Sie
Die Teilnahme am Versorgungsprogramm bietet Ihnen jederzeit unabhängig von Ihrem Aufenthaltsort, den Öffnungszeiten und der Erreichbarkeit Ihres Arztes oder Ihrem Terminplan Kontakt zu qualifizierten Ärzten verschiedener Fachrichtungen. Sie benötigen lediglich ein Smartphone, die TeleClinic-App sowie eine Mobilfunk- oder WLAN-Verbindung. Weitere Informationen zum Ablauf und häufig gestellte Fragen finden Sie unter: https://www.teleclinic.com/versicherung/viactiv-krankenkasse/

Dieses telemedizinische Beratungs- und Behandlungsangebot stellt lediglich ein Zusatzangebot zur regulären medizinischen Versorgung durch Ihre Ärzte dar. Diese können Sie selbstverständlich auch weiterhin und uneingeschränkt nutzen.

Rechte und Pflichten bei Teilnahme an diesem Vertrag
Als Versicherte/r der VIACTIV Krankenkasse können Sie an diesem Versorgungsvertrag teilnehmen. Voraussetzung ist, dass eine gültige Mitgliedschaft vorliegt. Sie geben elektronisch Ihr Einverständnis zur Teilnahme in der TeleClinic App, nachdem Sie umfassend über die Inhalte dieses Vertrags aufgeklärt wurden.

Die aktive Mitwirkung ist Voraussetzung, um ein optimales Ergebnis zu erreichen. Diese beinhaltet neben der Wahrnehmung der vereinbarten Termine die Befolgung des ärztlichen und/oder therapeutischen Rates der teilnehmenden Leistungserbringer. Bei einem Pflichtverstoß können Ihnen Leistungen innerhalb dieser Besonderen Versorgung versagt oder durch den jeweiligen Leistungserbringer in Rechnung gestellt werden.

Mitwirkungspflichten sowie Folgen fehlender Mitwirkung
Für die Dauer der Teilnahme verpflichten Sie sich, zur Behandlung Ihrer Erkrankung nur die an diesem Vertrag teilnehmenden Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen. Für eine qualitativ hochwertige Beratung und Behandlung im Rahmen der Telemedizin ist es notwendig, dass möglichst umfassende Informationen zu den Beschwerden, medizinischen Fragestellungen sowie zu möglichen Vorerkrankungen vorliegen. Daher ist es erforderlich, der TeleClinic sowie dem Arzt den Sachverhalt möglichst genau und wahrheitsgemäß zu schildern. Sofern keine Bereitschaft vorhanden ist, entsprechende Angaben zu machen, kann eine qualitativ hochwertige Beratung und Behandlung nicht durchgeführt werden. Bei fehlender Mitwirkung kann die telemedizinische Leistung nicht in Anspruch genommen werden.

Widerruf
Ihre Teilnahme an dieser Besonderen Versorgung ist freiwillig und kann von Ihnen innerhalb von zwei Wochen schriftlich, in elektronischer Form oder zur Niederschrift bei der VIACTIV Krankenkasse (Zentraler Posteingang, 45064 Essen) ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Hieraus entstehen Ihnen keine Nachteile in der Betreuung und Behandlung. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an VIACTIV Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt mit Abgabe der Teilnahmeerklärung.

Möglichkeiten zur Beendigung der Teilnahme
Nach Ablauf der Widerrufsfrist nehmen Sie an dieser Besonderen Versorgung teil. Sie können Ihre Teilnahme jedoch jederzeit fristlos kündigen.

Datenverarbeitung
Die im Rahmen dieser Versorgung erhobenen Daten werden außerhalb dieses Vertrags nicht an Dritte weitergegeben und unterliegen der Schweigepflicht des Arztes.

Detaillierte Informationen zur Datenverarbeitung finden Sie in der Datenschutzinformation nach Art. 13 Datenschutz-Grundverordnung.

Teilnahmeerklärung des Versicherten
zur Teilnahme an der Besonderen Versorgung gemäß § 140a SGB V über haus- und fachärztliche telemedizinische Leistungen – Online-Sprechstunde

Vertragskennzeichen: 120A1400538

Das Versorgungsangebot im Rahmen dieser Besonderen Versorgung mit den einzelnen Behandlungsschritten und den Teilnahmebedingungen habe ich zur Kenntnis genommen.

Ich bestätige mit meiner elektronischen Zustimmung in der TeleClinic App, dass ich

  • über die Inhalte des Versorgungsmodells, insbesondere über meine Rechte und Pflichten, ausführlich informiert wurde und eine Teilnahme wünsche.
  • die Versicherteninformation erhalten habe und über die Inhalte der Datenverarbeitung informiert bin.
  • bei der VIACTIV Krankenkasse versichert bin bzw. einen Wechsel mitteile.

Darüber hinaus ist mir bekannt, dass

  • die Teilnahme an der Besonderen Versorgung freiwillig ist und mit dem Tag der Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung beginnt. Eine Kündigung ist für den Versicherten jederzeit möglich. Die aktive Mitwirkung des Versicherten ist Voraussetzung, um ein optimales Ergebnis zu erreichen. Daher ist es erforderlich, der TeleClinic sowie dem beratenden Arzt den Sachverhalt möglichst genau und wahrheitsgemäß zu schildern. Sofern keine Bereitschaft vorhanden ist, entsprechende Angaben zu machen, kann eine qualitativ hochwertige Beratung/Behandlung nicht durchgeführt werden. Bei fehlender Mitwirkung kann eine telemedizinische Beratung/Behandlung nicht in Anspruch genommen werden.
  • die Teilnahme an diesem Versorgungsmodell nur bei einem teilnehmenden Leistungserbringer erfolgen kann.
  • die Teilnahme an dem Versorgungsmodell endet
    • mit einem Krankenkassenwechsel,
    • mit dem Ende des nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 SGB V,
    • nach einer Bindungsdauer von 12 Monaten, die sich bei einer erneuten Inanspruchnahme der telemedizinischen Leistung in diesem Zeitraum jeweils ab dem Tag der Inanspruchnahme auf 12 Monate verlängert,
    • wenn Sie Ihren Account und personenbezogene Daten bei TeleClinic löschen lassen,
    • mit dem Datum, an dem die VIACTIV Krankenkasse den Vertrag beendet.
  • ich meine Erklärung zur Teilnahme an dem Versorgungsmodell innerhalb von 2 Wochen nach der Abgabe widerrufen kann (zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung). Der Widerruf muss schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei der VIACTIV Krankenkasse (Zentraler Posteingang, 45064 Essen) erfolgen und bedarf keiner Begründung.