Ihr Ratgeber zum Befund

Ratgeber zum Befund

Den ärztlichen Befund verstehen: Informationen über die Auslegung und Bedeutung von Diagnosen

Ein ärztlicher Befund dokumentiert das Ergebnis medizinischer Untersuchungen. Er stellt das Untersuchungsergebnis dar. Für Patienten ist es oft schwer, die Fachbegriffe in Arztbriefen, Gutachten und anderen Dokumenten zu verstehen. Zur Beurteilung ihrer eigenen gesundheitlichen Situation ist es wichtig, dass Patienten sich den Befund erklären lassen.

Kurzfassung

• Befunde dienen der Kommunikation zwischen medizinischen Einrichtungen.
• Formulierungen in medizinischen Dokumenten sind weitgehend standardisiert.
• Patienten haben das Recht, sich den Befund erklären zu lassen.
• Ärzte sind verpflichtet, Patienten über bedrohliche Befunde zu informieren.

Wozu dient der Befund?

Der Befund ist nach einem Arztgespräch und der Untersuchung des Patienten ein wichtiger Schritt zur Diagnose der gesundheitlichen Beschwerden. Auf Grundlage der Diagnose legt der Arzt die Therapie fest. Daher ist die Befunderhebung eine der wesentlichen Berufspflichten eines Arztes.

Im deutschen Gesundheitssystem soll der Hausarzt die erste Anlaufstelle seiner Patienten sein. In die Erhebung der Krankengeschichte bezieht er bei Bedarf weitere Instanzen ein:

• Ärzte
• Labore
• Technische Untersuchungseinrichtungen
• Kliniken

Damit sind ein umfassender Überblick über den Gesundheitszustand und eine ganzheitliche Betrachtung des Patienten möglich. Zusammenhänge zwischen verschiedenen Symptomen werden deutlich und tragen zur richtigen Diagnose bei. Auf dieser Basis erstellt der Arzt den optimalen Therapieplan.

Es ist notwendig, dass jede Untersuchungsstelle dem Hausarzt einen Arztbericht zuleitet. Um das zu gewährleisten, müssen Patienten bei Ärzten, Laboratorien und anderen Stellen eine Überweisung vorlegen. Aufgrund seiner Überweisung erhält der Hausarzt den Befundbericht. Suchen Patienten ohne Überweisung Ärzte auf, erfolgt in der Regel kein Befundbericht an den Hausarzt. Er kann diese Untersuchungsergebnisse daher in seiner Diagnose nicht berücksichtigen.

Welche Arten von Befunden gibt es?

Abhängig von den durchgeführten Untersuchungen fließen verschiedene Arten von Befunden in die Diagnose ein. Dazu zählen:

• pathologische Befunde
• histologische Befunde
• psychopathologische Befunde
• Zufallsbefunde
• Nebenbefunde
• der Gesamtbefund

Ein pathologischer Befund zeigt krankhafte Veränderungen im Untersuchungsbereich auf. Dabei handelt es sich um Ergebnisse von:

• Laboruntersuchungen des Blutes
• Röntgenaufnahmen
• Erhebungen aus MRT (Magnetresonanztomografie) oder CT (Computertomographie)
• Untersuchungen bestimmter Organe, des Skeletts oder der Muskulatur

Histologische Befunde bilden Untersuchungsergebnisse von Gewebeproben oder Operationspräparaten ab. Der psychopathologische Befund ist das Untersuchungsergebnis eines Psychiaters oder Psychologen.

Zufallsbefunde entstehen im Rahmen anderer Untersuchungen. Sie weisen auf weitere Erkrankungen hin. Ein Nebenbefund steht nicht im direkten Zusammenhang mit der Erkrankung, kann aber eine Ursache oder Folge sein. Der Gesamtbefund fasst die Einzelbefunde zusammen und bildet die Diagnose.

Warum sind Befunde schwer verständlich formuliert?

Für Patienten besteht häufig der Eindruck, dass Ärzte in einer Geheimsprache kommunizieren.

• Abkürzungen
• Lateinische und altgriechische Begriffe
• Numerische Werte
• ICD10-Kennziffern

Befunde verschaffen dem behandelnden Arzt in seiner Patientenakte einen schnellen Überblick. Abkürzungen und feststehende Begriffe erleichtern die Übersicht. Beteiligen sich mehrere Ärzte an einer Diagnose, dient der Befund dem Informationsfluss zwischen Ärzten und anderen medizinischen Einrichtungen.

Wie in vielen Wissenschaften erfolgt die Kommunikation in der Medizin bevorzugt mit Begriffen aus der lateinischen oder altgriechischen Sprache. Das gilt international, sodass die medizinischen Fachbegriffe für Ärzte unabhängig von ihrer Muttersprache verständlich sind.

Numerische Werte finden sich vorwiegend in Laborbefunden, aber auch in anderen Untersuchungsergebnissen. ICD10-Kennziffern folgen einem internationalen Diagnosesystem. Jeder medizinischen Diagnose ist eine Kennziffer dieses Systems zugeordnet. Ärzte erkennen anhand der Diagnoseziffer auf einen Blick, welche Erkrankung vorliegt.

Was bedeuten typische Begriffe in Befunden?

Befunde sind positiv oder negativ. Dabei sagt ein positiver Befund über die Gesundheit eher etwas Negatives aus und umgekehrt. Bereits an dieser Stelle ist die Bedeutung des Befundes irritierend für Patienten.

• Ein positiver Befund bestätigt eine Erkrankung oder einen abnormen Wert.
• Negative Befunde sagen aus, dass keine Krankheitsanzeichen vorliegen.
• Normale oder unauffällige Befunde liegen vor, wenn keine abnormen Veränderungen erkennbar sind. Blutwerte entsprechen dann zum Beispiel dem gesunden Rahmen.
• O. B. steht als Abkürzung für „ohne Besonderheiten“ oder „ohne Befund“ und besagt ebenfalls, dass keine Krankheitsanzeichen erkennbar sind.
• Die Abkürzung o. p. B. (ohne pathologischen Befund) erklärt, dass im Rahmen der Untersuchung keine krankhaften Veränderungen erscheinen.
• Enthält ein Arztbrief den Begriff „Epikrise“, handelt es sich um die abschließende Zusammenfassung des Krankheitsverlaufs.
• Als Status praesens bezeichnen Mediziner den zum Zeitpunkt der Untersuchung aktuellen Zustand des Patienten.

Aufgrund der Vielzahl medizinischer Fachbegriffe sollten Patienten sich von ihrem Hausarzt den Befund erklären lassen. Kostenlose Übersetzungsprogramme im Internet erleichtern zusätzlich das Verständnis der Befundberichte.

Fragen und Antworten

Wem gehört der Befund?

Zusammen mit der gesamten Patientenakte gehört ein Befund dem Arzt oder der Klinik. Seit 2013 legt das Patientenrechtegesetz fest, dass Patienten einen Anspruch auf Einsicht in die Patientenakte und auf Fotokopien daraus haben. Ausnahmen bestehen für psychiatrische und psychologische Befunde sowie für Inhalte, deren Kenntnis einen gesundheitlichen Schaden verursachen kann.

Habe ich einen Anspruch auf meine Patientenakte?

Ärzte und Kliniken sind nicht verpflichtet, die Patientenakte herauszugeben. Im Fall eines Arztwechsels händigen sie die Akte jedoch aus oder reichen sie an den neuen Arzt weiter.

Warum sind Arztbriefe aus Kliniken verschlossen?

Am Ende eines Klinikaufenthalts erhalten Patienten einen meist verschlossenen Arztbrief für ihren Hausarzt. Damit gewährleisten Kliniken die Einhaltung der Datenschutzvorschriften. Patienten haben das Recht, den sie persönlich betreffenden Arztbrief zu lesen und zu kopieren.

Quellen

• https://www.ikk-suedwest.de/service/patientenrechte/
• https://www.aerzteblatt.de/archiv/80824/Ambulante-Kodierrichtlinien-Diagnosensicherheit-und-Seitenlokalisation
• https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/97392/Bundesgerichtshof-Patient-muss-Befund-auf-jeden-Fall-bekommen
• https://www.test.de/Diagnosen-verstehen-Dolmetscher-fuer-Aerztelatein-4316488-4316493/
• https://www.stiftung-gesundheitswissen.de/gesundes-leben/patient-arzt/befund-vom-arzt-nicht-verstanden
• https://befunddolmetscher.de/
• https://www.aerzteblatt.de/archiv/145890/Arztbrief-Die-Kommunikation-optimieren