Stand: 20. Dezember 2019
Liebe Patientin, lieber Patient,
wir möchten uns voll und ganz auf Sie und Ihre Behandlung konzentrieren.
Deshalb haben wir uns dafür entschieden, die Abrechnung einem kompetenten Partner zu übertragen:
BFS health finance GmbH
Hülshof 24 . 44369 Dortmund
Telefon 0231-94 53 62-600
Fax 0231-94 53 62-688
[email protected]
BFS gewährleistet die zügige, unkomplizierte und korrekte Bearbeitung Ihrer Rechnung. Die beteiligten Ärzte geben Ihre personenbezogenen Daten zum Zwecke der Abrechnung an die BFS weiter, den technischen Rahmen für die Datenweitergabe bietet die TeleClinic GmbH, St.Martin Straße 61, 81669 München, die somit ebenfalls Einsicht in Ihre rechnungsbezogenen Daten erhält. Die BFS spielt die relevanten Abrechnungsdaten, ebenfalls unter Nutzung der technischen Rahmenbedingungen der TeleClinic, zurück an die einreichenden Ärzte. BFS ist zugleich Ihr freundlicher und kompetenter Ansprechpartner in allen Belangen der Rechnung und bietet Ihnen auf Wunsch auch Teilzahlungsmöglichkeiten.
Um die Abrechnung in Zusammenarbeit mit BFS zu ermöglichen, benötigen wir Ihr Einverständnis. Daher bitten wir Sie um Ihre Zustimmung.
Wir bedanken uns für Ihr Vertrauen.
Ich erkläre mich ausdrücklich einverstanden mit der
- möglichen Anfrage durch den Behandler bei BFS bezüglich der Abrechnung über BFS, auch vor Aufnahme der Behandlung,
- Einholung einer Bonitätsinformation bei einer Auskunftei durch BFS (unter Angabe von Name, Geburtsdatum und Anschrift des Patienten Zahlungspflichtigen), soweit erforderlich,
- Abtretung der sich aus der Behandlung ergebenden Forderungen an BFS,
- Weiterabtretung der Forderungen durch BFS an die refinanzierende Bank (Landesbank Hessen-Thüringen Girozentrale),
- Übermittlung der für die Abrechnung und Geltendmachung der Forderungen erforderlichen Informationen (u.a. Name, Geburtsdatum, Anschrift, Diagnose, Leistungsziffern, Behandlungsdaten und -verläufe) an BFS und ggf. an die refinanzierende Bank,
- befristeten Nutzung meiner Daten durch BFS zur Prüfung des Entwicklungssystems und Optimierung interner Abläufe bei der Abrechnung; mit anschließender Löschung der Daten.
Ich wurde darüber informiert, dass BFS die Leistungen meines Behandlers mir gegenüber abrechnen und den Rechnungsbetrag bei mir geltend machen wird.
Sollte es über die Berechtigung der Forderung unterschiedliche Auffassungen geben, kann der Behandler in einer etwaigen Auseinandersetzung als Zeuge gehört werden.
Nach Abschluss des Verfahrens werden die Daten gelöscht. Es gelten die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen.
Schweigepflichtsentbindung
Ich entbinde meinen Behandler, seine Vertretung und BFS in dem aufgezeigten Rahmen jeweils von ihrer Schweigepflicht.
Vorstehende Erklärungen können mit Wirkung für die Zukunft schriftlich widerrufen werden.
