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Ratgeber zu Fluoxetin

Selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer gegen mittelschwere und schwere Depressionen

Mit Zulassung auf dem deutschen Arzneimittelmarkt im Jahr 1990 war Fluoxetin eines der ersten Präparate aus der Wirkstoffgruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). In den USA war die Substanz unter dem Handelsnamen Prozac da schon auf dem Weg zur „ultimativen Glückspille”. Heute sind SSRI-Antidepressiva wie Fluoxetin aus dem Behandlungsalltag bei verschiedenen psychischen Erkrankungen nicht mehr wegzudenken. Das volle Potenzial entfalten sie, wenn Patienten parallel ihr Verhalten ändern.

Kurzfassung

• Fluoxetin ist ein Antidepressivum aus der Klasse der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI).
• Die Bezeichnung SSRI beschreibt den Wirkmechanismus: Die Substanz greift direkt in den Hirnstoffwechsel ein, stellt das Gleichgewicht des Nervenbotenstoffs Serotonin wieder her und wirkt so stimmungsaufhellend und antriebssteigernd. Die depressiven Symptome werden weniger und den Patienten geht es besser.
• Die Substanz wird bei mittelschweren und schweren Episoden der unipolaren Depression verordnet.
• In den letzten Jahren wurden die Anwendungsgebiete von SSRI auf weitere Diagnosen ausgedehnt. Fluoxetin wird auch bei Zwangsstörungen und Ess-Brech-Sucht (Bulimia nervosa) eingesetzt.
• SSRI wie Fluoxetin sind wirkungsvoll, sofern sie lang genug und ausreichend hoch dosiert werden – und nicht im Sinne als Lifestyle-Droge zur Steigerung von Wohlbefinden und Leistung missbraucht werden.
• Das volle Potenzial entfalten Fluoxetin und alle SSRI, wenn die Behandlung parallel aus kognitiver Verhaltens- und Sporttherapie besteht sowie Hilfen zur Selbsthilfe anbietet.
• Bei Überdosierung und bei gemeinsamer Einnahme mit anderen Arzneistoffen, die ebenfalls den Serotoninspiegel erhöhen, kann sich ein gegebenenfalls lebensbedrohliches Serotoninsyndrom entwickeln.
• Während der Schwangerschaft gehört Fluoxetin nicht zu den Antidepressiva der ersten Wahl.
• Bei älteren Patienten sollen Indikation, Wahl des Wirkstoffs und Dauer der Therapie besonders differenziert erfolgen.

Steckbrief Serotonin

Sie kennen Serotonin wahrscheinlich unter der Bezeichnung „Glückshormon”. Tatsächlich ist Serotonin ein Botenstoff – ein sogenannter Neurotransmitter –, der zwischen Nervenzellen im Gehirn unfassbar schnell Signale wie „gute Stimmung” oder „keine Angst” oder „entspannen!” überträgt.

Serotonin wird hauptsächlich im Darm (zu 95 Prozent) und im Gehirn produziert und ist in großen Mengen im

• Magen-Darm-Trakt
• gesamten Nervensystem
• Herz-Kreislauf-System

unterwegs. Es wird über die Blutplättchen (Thrombozyten) im Blut transportiert und in den Endabschnitten von Nervenfasern gespeichert. Um Impulse von einer Nervenzelle auf eine andere – von einer „Ausgangszelle” (Präsynapse) auf eine „Zielzelle” (Postsynapse) – zu übertragen, braucht es eine Art Brücke, denn es gilt, einen schmalen Zwischenraum zu überwinden. Die Verbindungs- beziehungsweise Kontaktstruktur heißt Synapse, der Abgrund dazwischen synaptischer Spalt. In diesen Strukturen und mit Hilfe eines Transportmoleküls überträgt der Botenstoff Serotonin in Nullkommanix seine Signale und kehrt danach weitgehend inaktiv in die Speicher der „Ausgangszelle” zurück.

Serotonin steuert im menschlichen Organismus vor allem

• die Blutgerinnung und die Blutgefäße
• den Augeninnendruck
• das Schmerzempfinden
• die Wahrnehmung
• den Schlaf-Wach-Rhythmus
• die Sensorik
• die Gedächtnisleistung
• das Essverhalten
• die Körpertemperatur
• das Sexualverhalten
• die Hormonsekretion

und nicht zuletzt die allgemeine Stimmungslage. Serotonin gibt uns das Gefühl von Gelassenheit, innerer Ruhe und Zufriedenheit.

Ende der 1960er Jahre stellten Wissenschaftler die Hypothese auf, dass ein Mangel an Serotonin in der Gehirnflüssigkeit beziehungsweise die geringere Aufnahmefähigkeit von Serotonin in die Blutplättchen und ins Gehirn unter anderem Angstzustände, verstärktes Hungergefühl, Aggressionen oder Trauer hervorrufen könne.

Spätere Forschungen zeigten, dass Serotonin – ebenso wie andere Neurotransmitter (Noradrenalin, Dopamin, Glutamat) und auch Kortisol – eine Hauptrolle bei vielen psychischen Erkrankungen spielt, auch bei der Entstehung einer Depression.

Depression ist mehr als Serotoninmangel

Depression allein als einen Serotoninmangelzustand zu bezeichnen, wäre jedoch vereinfachend und falsch.

Um eine Depression zu verstehen, sollten die engen Verpflechtungen zwischen Körper und Kopf – zwischen Neurotransmitterstörungen, erlernten Verhaltensmustern, Lebenserfahrungen, Lebensbedingungen, Lebensgeschichte und Lernfähigkeit entwirrt werden. Der portugiesische Neurologe und Psychologe Prof. António R. Damásio, University of Southern California, hat es vor langer Zeit so zusammengefasst: „Bei der Depression atmet die Seele durch den Körper.“

Entscheidend ist das Zusammenspiel von biologischen und sozialen Mechanismen, die Megafaktoren heißen Vulnerabilität – Verletzbarkeit der Psyche – und Stress: Im Zusammenspiel von sozialen und biologischen Mechanismen kommt es zu vielfältigen Störungen in verschiedenen Nervennetzwerken.

Und dann ist da noch die Sache mit der Neuroplastizität. Der Mensch ist einer sich ständig ändernden Umwelt ausgesetzt. Das verlangt eine hohe Anpassungsfähigkeit, die bei jedem Menschen unterschiedlich ausgeprägt ist. Grundvoraussetzung für die Anpassungsleistung ist die Fähigkeit des Gehirns, sich kontinuierlich durch neue Reize zu verändern, also zu lernen. Diese Fähigkeit wird als Neuroplastizität bezeichnet. Aus der bisherigen Forschung vermutet man, dass eine verminderte Neuroplastizität dazu beiträgt, dass psychische Störungen wie Depressionen entstehen beziehungsweise chronifizieren.

Hohe Neuroplastizität ist eine wichtige Voraussetzung für psychische Gesundheit.

Wirkmechanismus von Fluoxetin

Serotonin selbst wird therapeutisch nicht verwendet, sondern es sind Arzneistoffe, die die Freisetzung, Wirkung, Wiederaufnahme und den Abbau von Serotonin beeinflussen. Die Medikation mit modernen nebenwirkungsarmen Antidepressiva ist immer darauf ausgerichtet, im Gehirn das Ungleichgewicht in der Anzahl von Nervenbotenstoffen wie Serotonin zu korrigieren.

Wie alle Selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI) entfaltet auch Fluoxetin seine Wirkung am synaptischen Endabschnitt einer Nervenzelle: Es blockiert die Aktivitäten jenes Moleküls, das Serotonin wieder aus dem synaptischen Spalt in seine Speicher zurücktransportiert. Auf diese Weise wird die Konzentration des Serotonins im synaptischen Spalt erhöht und dessen Verweildauer an der Zielzelle verlängert. In der Folge wird die Weiterleitung und Verarbeitung von Signalen wieder ins Gleichgewicht gebracht, was sich positiv auswirkt.

Neue Daten zeigen, dass niedrig dosiertes Fluoxetin auch die Vermehrung der Viren vom Typ SARS-CoV-2 zu hemmen vermag. Weitere Forschungen sollten zum Ziel haben, dies zu bestätigen.

Andererseits hemmt Fluoxetin ein Enzym, dass für den Stoffwechsel von fremden Substanzen – zum Beispiel Arzneistoffen – verantwortlich ist. Dadurch kommt es im Vergleich zu anderen SSRI-Präparaten zu mehr Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.

Einsatzgebiete

Am häufigsten wird Fluoxetin verordnet bei

• mittelschweren und schweren Episoden der unipolaren Depression (Major Depression), kurz: Depression

Unter dem Handelsnamen „Prozac” ist der Wirkstoff in den USA seit Jahrzehnten eines der bekanntesten Antidepressiva. Zumindest in früheren Jahren wurde es als „ultimative Glückspille” im Sinne einer Lifestyle-Droge zur Steigerung von Wohlbefinden und Leistung überproportional häufig verschrieben – selbst bei leichten depressiven Verstimmungen. Auch das hat dazu geführt, dass Kritiker der Ansicht sind, Antidepressiva würden zu häufig, zu großzügig und oft zu lange verordnet.

In den letzten Jahren wurden die Anwendungsgebiete ausgedehnt auf

• Zwangsstörungen
• Ess-Brech-Sucht (Bulimie)

Der Einsatz von Antidepressiva wie Fluoxetin ist allerdings nur sinnvoll, wenn man begleitend schaut, dass positive Umgebungseinflüsse den Heilungsprozess unterstützen. Das kann eine kognitive Verhaltens– und Sporttherapie sein. Eine gute, vertrauensvolle therapeutische Beziehung macht es möglich, positive Erwartungen an den Ausgang der Therapie zu entwickeln und eventuelle Befürchtungen und Ängste zu entkräften. Besonders wichtig sind Hilfen zur Selbsthilfe. Das Gesamtpaket stabilisiert langfristig die seelische Verfassung.

Flankierende Maßnahmen haben einen hohen Stellenwert in der Behandlung. Studien zeigen, dass Sport und körperliche Aktivität teilweise die gleichen Veränderungen im Hirnstoffwechsel anstoßen wie Antidepressiva.

Anwendung

Fluoxetin wird oral als Tablette eingenommen. Der Wirkstoff steht abhängig von der Erkrankung in verschiedenen Dosierungen zur Verfügung. Der behandelnde Arzt – in aller Regel ein Arzt für Psychiatrie; der Hausarzt fungiert idealerweise als Gatekeeper – startet mit einer niedrigen Wirkstoffkonzentration und passt sie langsam an, bis die Zieldosis erreicht ist.

Bei Erwachsenen mit einer mittelschweren bis schweren depressiven Episode reicht die tägliche Einmaldosis von 20 mg und kann bei schwerer Depression langsam auf 60 mg erhöht werden. Depressive Symptome bessern sich oft schon in den ersten 14 Tagen einer Therapie. Bei schnellen Fortschritten ist ein vollständiger Therapieerfolg nach vier bis acht Wochen wahrscheinlich.

Tritt nach zwei bis drei Wochen keine Besserung ein, herrscht unter Experten inzwischen die Meinung vor, dass unter der gleichen Therapie eine Genesung auch in den nächsten Wochen nicht zu erwarten sei. Entsprechend könne eine rasche Umstellung der Medikation den Leidensweg der Patientinnen und Patienten gegebenenfalls verkürzen. Denn auch nach über 30 Jahren gilt häufig noch immer das Prinzip trial and error – Versuch und Irrtum.

Fluoxetin ist für die Behandlung ab acht Jahren zugelassen. Bei Kindern und Jugendlichen kann Fluoxetin als begleitende Maßnahme in niedriger Dosierung eingesetzt werden, wenn mehrere Verhaltenstherapie-Sitzungen ohne Behandlungserfolg bleiben. Besonders am Anfang der Behandlung ist es wichtig, die Heranwachsenden im Hinblick auf suizidale Tendenzen und gesteigerte (Selbst-)Aggressionen eng zu begleiten.

Die Behandlungsdauer beträgt mindestens sechs Monate. Der behandelnde Arzt überprüft regelmäßig die weitere Notwendigkeit.

Nebenwirkungen

Fluoxetin ist seit Jahrzehnten im klinischen und ambulanten Einsatz gut erforscht und bei korrekter Anwendung relativ nebenwirkungsarm und sicher. Zu den häufigen Nebenwirkungen gehören

• Übelkeit
• Schlafstörungen
• Müdigkeit
• Durchfall (Diarrhoe)
• Angst
• Nervosität und Unruhe
• Kopfschmerzen
• Schlappheit
• Muskelzittern
• Verminderte Libido
• Mundtrockenheit mit erhöhtem Kariesrisiko

Bezüglich Schwere und Dauer reagiert jeder Patient anders. Außerdem kann der Wirkstoff zu einer Gewichtszunahme führen, das ist für ein SSRI jedoch üblich.

Wechselwirkungen

Die Einnahme von Fluoxetin kann bei Überdosierung und bei gemeinsamer Einnahme mit anderen Arzneistoffen, die ebenfalls den Serotoninspiegel erhöhen, ein Serotoninsyndrom (auch: serotonerges Syndrom) zur Folge haben. Typisch hierfür ist, dass die Nebenwirkungen verstärkt werden, schlimmstenfalls lebensbedrohlich. Beispiele:

• Schwitzen
• Übelkeit und Erbrechen
• Blutdruckanstieg
• Ruhelosigkeit
• Verwirrtheit und Desorientiertheit
• Koordinationsstörungen
• rasche unwillkürliche Muskelzuckungen
• Krampfanfälle
• gesteigerte Reflexe

Zu den Medikamenten, die über eine Erhöhung des Serotoninspiegels im Gehirn wirken und das Risiko eines Serotoninsyndroms um ein Vielfaches erhöhen, gehören außer SSRI

• Antidepressiva aus verschiedenen Klassen: Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer), Trizyklika, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI)
• Opioide (Tramadol, Tapentadol)
• das Antibiotikum Linozolid
• der Betablocker Metoprolol
• Triptane
• Lithium
• Antipsychotika (z. B. Haloperidol)
• Johanniskraut

Möglich sind verschiedenartige Blutungen (z. B. Haut, Auge) bei gleichzeitiger Einnahme von Fluoxetin und

• Blutgerinnungshemmern (Antikoagulantien)
• nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), z. B. Diclofenac, Ibuprofen
• Acetylsalicylsäure (ASS)

Alkohol verstärkt die Wirkung von Fluoxetin auf das Zentralnervensystem. Während der gesamten Therapie gehört Alkohol verbannt.

Gegenanzeigen

Schwangerschaft und Stillzeit

Die Charité – Universitätsmedizin Berlin weist darauf hin, dass Fluoxetin während der Schwangerschaft nicht zu den Antidepressiva der ersten Wahl gehört.

Die Planung einer antidepressiven Therapie mit Fluoxetin oder die Planung einer Schwangerschaft unter Fluoxetin soll aufgrund der langen Halbwertszeit des Arzneimittels von vier bis sechs Tagen und der daraus resultierenden schlechten Steuerbarkeit des Medikaments zugunsten eines anderen SSRI überdacht werden. Und: Wenn möglich, soll mit der Patientin vereinbart werden, vor der Entbindung die Dosis zu reduzieren.

Erhalten Patientinnen ein SSRI bis zur Geburt, findet die Entbindung idealerweise in einer Klinik mit Neonatologie statt, wo das Neugeborene in den ersten Lebenstagen beobachtet wird. In zahlreichen Studien hat eine SSRI-Einnahme beim Neugeborenen die Risiken erhöht für

• Herzfehlbildungen
• Übererregbarkeit
• Trinkstörungen
• Atemnotsyndrom
• auffälliges Schlafverhalten mit verlängerten REM-Phasen
• erhöhte Schreckhaftigkeit
• Zittern

Fluoxetin gehtin die Muttermilchüber, was beim Säugling Schreiattacken auslösen kann. Die bessern sich zwar beim Umstellen der Nahrung, dennoch sollte das Präparat aufgrund seiner langen Halbwertszeit nicht während der Stillzeit eingenommen werden.

Alter

Bei älteren Patienten ist Zurückhaltung geboten, da alle SSRI – nicht nur Fluoxetin – mit Apathie, schwerer Krankheit und Tod assoziiert sind. Indikation, Wahl des Wirkstoffs und Dauer der Therapie sollen besonders differenziert erfolgen, vor allem im Hinblick auf eine bestehende Demenz.

Darüber hinaus

Die Behandlung mit Fluoxetin soll genau erwogen werden bei

• Diabetes mellitus
• Blutgerinnungsstörungen
• Herzerkrankungen
• Bipolarer Erkrankung (Wechsel zwischen Manie und Depression)
• Neigung zu Krampfanfällen und Epilepsie
• Eingeschränkter Leberfunktion
• Erhöhtem Augeninnendruck

Fragen und Antworten

Was bedeutet die hohe Halbwertszeit von Fluoxetin?

Fluoxetin hat eine Halbwertszeit von vier bis sechs Tagen. Das ist eine vergleichsweise lange Zeit, in der der Wirkstoff noch im Körper bleibt. Somit können Nebenwirkungen für längere Zeit anhalten. Das gilt besonders im Zusammenhang mit anderen Wirkstoffen (siehe Wechselwirkungen), aber auch bezüglich der Planung einer Depressions-Therapie vor einer gewünschten Schwangerschaft oder der Planung einer Schwangerschaft unter entsprechender Therapie (siehe Gegenanzeigen).

Quellen

• https://www.uni-marburg.de/aktuelles/news/2016a/0308a
• https://leben-mit-depression.de/fluoxetin/
• https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2018/05/25/studie-auch-fluoxetin-macht-langfristig-dick
• https://www.uni-wuerzburg.de/aktuelles/pressemitteilungen/single/news/antidepressivum-hemmt-coronavirus/
• https://www.gelbe-liste.de/wirkstoffe/Fluoxetin_10006
• https://www.test.de/medikamente/wirkstoff/fluoxetin-w1051/?focus=indi_k28
• https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201603/133h/index.php
• https://www.iqwig.de/download/ht19-04_vorlaeufiger-hta-bericht_psychotherapie-bei-kindern-und-jugendlichen-mit-depressionen_v1-0.pdf
• https://flexikon.doccheck.com/de/Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
• https://www.embryotox.de